Idade  *

Sexo  *  Feminino   Masculino   Outros 

Cor  *  Branca   Parda   Negra   Oriental   Indígena 

Endereço  *

Cidade  *

Estado  * AC  AL  AM  AP  BA  CE  DF  ES  GO  MA  MG  MS  MT  PA  PB  PE  PI  PR  RJ  RN  RS  RO  RR  SC  SE  SP  TO 

CEP

Profissão atual  *

Profissões anteriores  *

Tem miastenia grave há quanto tempo?  *

Classificação de Osserman INICIAL  *

Classificação de Osserman ATUAL  *

Tem outras doenças (autoimunes, alergias, lúpus, etc) associadas?  *

Já usou veneno para matar formiga?  *  Não   Sim 

Em caso afirmativo, qual foi e com que frequência

Já usou veneno para matar carrapato?  *  Não   Sim 

Em caso afirmativo, qual foi e com que frequência

Já usou repelente de insetos na pele?  *  Não   Sim 

Em caso afirmativo, qual foi e com que frequência

Já usou venenos para matar insetos caseiros (tipo SBP)?  *  Não   Sim 

Em caso afirmativo, qual foi e com que frequência

Já plantou eucaliptos?  *  Sim   Não 

Já trabalhou em lavouras de tomates e frutas cítricas?  *  Sim   Não 

Teve relação entre usar o veneno e aparecer a doença miastenia grave?  *  Sim   Não 

Teve relação entre usar o veneno e piorar sua doença?  *  Sim   Não 

Em caso afirmativo, em quanto tempo apareceu sua nova crise?

Data do envio