Primeiro nome:
Nome do meio:
Último nome:
Usuário:
E-mail:
Senha:
Verifique Senha:
Você é miastênico(a):
Sim Não
Qual o tipo de miastenia?:
Adquirida
Congênita
Não tenho
Data de nascimento:
Cidade:
Estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Endereço:
Complemento:
Bairro:
CEP:
DDD:
Telefone residencial:
Telefone comercial:
Telefone celular:
Telefone para recado:
Sexo:
Feminino Masculino
Estado civil:
Solteiro (a) Casado (a) Separado (a) Viúvo (a) Outro
Qual a sua cor:
Branca
Negra
Parda
Oriental
Indígena
Naturalidade:
Nacionalidade:
Se não for miastênico, qual o parentesco com ele(a):
Parente
Cônjuge
Amigo
Acompanhante
Outros
Quando iniciaram os sintomas:
Quando foi feito o diagnóstico:
Acompanhamento da doença:
Não faço acompanhamento
Sim, no Hospital das Clínicas em SP
Sim, No Hospital São Paulo, em SP
Sim, pelo convênio
Sim, com médico particular
Outros
Qual o nome do médico:
Telefone do médico::
Medicação em uso para miastenia:
Mestinon Prednisona/Meticorten Azatioprina/Imuran Mytélase Outros Nenhum
Tem algum tipo de alergia?:
Outros medicamentos que toma:
Escolaridade:
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino técnico profissionalizante
Superior incompleto
Superior completo
Pós-graduação, Mestrado, Doutorado
Qual sua profissão:
Qual sua situação profissional:
Estagiário
Empregado registrado
Empregado não registrado
Profissional liberal
Funcionário público
Proprietário
Aposentado
Desempregado
Não trabalho
Está trabalhando:
Sim, normalmente Sim, com limitações Estou afastado(a)/licença Não
Está aposentado(a):
Não Sim, por tempo de serviço Sim, por invalidez Sim, por idade
Qual sua renda familiar:
Até R$ 450,00
De R$ 450,01 até R$1.500,00
De R$1.500,01 até R$ 2.500,00
De R$ 2.500,01 até R$ 4.500,00
Acima de R$ 4.500,01
Quantas pessoas contribuem para a obtenção da renda familiar em sua casa :
Você é o chefe da família:
Sim Não
Tipo de moradia:
Própria Alugada Outros
Mora com:
Moro sozinho(a) Família (pais, irmãos, tios, etc) Cônjuge/companheiro(a), filhos Amigos Outros
Filhos:
Sim Não
ATENÇÃO: A CONCLUSÃO DO CADASTRO NÃO IMPLICA NA AQUISIÇÃO AUTOMÁTICA DA CARTEIRINHA. SOLICITAR CARTEIRINHA e informar, EXCLUSIVAMENTE no e-mail carteirinha@abrami.org.br, nome, cidade e comprovante de pagamento da taxa para identificação do associado.
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